رتینوپاتی دیابتی (Diabetic Retinopathy)

• اردیبهشت ماه 1395
• بیماری چشم رتینوپاتی دیابتی
• دکتر رامین دانشور

بیماری دیابت ناشی از اختلال در هورمونی به نام انسولین است که به دلیل مشکل عملکردی یا کم بودن میزان آن فعالیت کافی ندارد. این هورمون برای ورود گلوکوز (قند) به داخل سلول‌ها و مصرف آن به‌عنوان منبع اصلی انرژی سلول‌ها ضروری است. درنتیجه در بیماری گلوکوم تمامی سلول‌های بدن به‌نوعی دچار کمبود انرژي می‌شوند و علیرغم بالا بودن قند خون، قادر به سوزاندن آن نیستند. درنتیجه تمامی بافت‌های بدن در این بیماری متأثر می‌شوند. در چشم هم تمامی قسمت‌ها در جریان بیماری دیابت تأثیر می‌پذیرند، اگرچه شایع‌ترین آن‌ها تغییرات سریع شماره عینک به دلیل تغییر شکل عدسی چشم است. بااین‌حال مهم‌ترین درگیری چشم در بیماری دیابت در شبکیه رخ می‌دهد که می‌تواند عواقب بسیار جدی برای بینایی داشته باشد. به درگیری شبکیه چشم در بیماران دیابتی اصطلاحاً رتینوپاتی دیابتی گفته می‌شود. علاوه بر رتینوپاتی، دیابت می‌تواند منجر به عوارض متعدد دیگری مانند آب‌مروارید (کاتاراکت)، آب‌سیاه (گلوکوم)، خشکی چشم، زخم قرنیه، فلج عضلات خارج چشمی و مشکلات پلکی هم بشود. لازم به ذکر است که عمده عوارض دیابت در طول زمان و به دلیل کنترل نامناسب قند خون ایجاد می‌شوند. به همین دلیل کنترل خوب و پایدار قند خون می‌تواند از ایجاد بسیاری از عوارض پیشگیری کند، بااین‌حال زمانی که عوارض ایجاد شد معمولاً کنترل دقیق قند خون می‌تواند سیر پیشرفت بیماری را کند کند اما سبب بهبود آسیب ایجادشده نخواهد شد. در رتینوپاتی دیابتی، دیواره عروق شبکیه آسیب می‌بینند. این آسیب سبب شکنندگی دیواره عروق می‌شود و به همین دلیل هرازگاهی خونریزی‌های کوچکی در لایه‌های مختلف شبکیه در بیماران دیابتی ایجاد می‌شود. به همین ترتیب چربی‌ها و پروتئین‌های موجود در گردش خون می‌توانند از دیواره عروق «نشت» کرده و در شبکیه رسوب کنند. به‌مرورزمان شبکیه دچار اختلال در گردش خون و کمبود اکسیژن می‌شود و برای جبران آن بدن عواملی را ترشح می‌کند که «رگ زا» هستند و سبب ایجاد عروق جدید می‌شوند. متأسفانه عروقی که در شبکیه افراد بالغ ساخته می‌شوند ساختار طبیعی ندارند و در جای صحیح رشد نکرده، بسیار شکننده هستند. رشد این عروق به‌خودی‌خود می‌تواند سبب کاهش دید شود، علاوه بر این پاره شدن این عروق می‌تواند خونریزی وسیع شبکیه و زجاجیه ایجاد کند که کاهش دید ناگهانی و شدید را در پی خواهد داشت. همچنین به‌مرورزمان ممکن است بافت عروقی ایجادشده جمع شود و سبب کشش بر روی شبکیه و کندگی شبکیه گردد. گاهی نیز این عروق در سایر ساختارهای چشمی رشد می‌کنند. به‌عنوان‌مثال درصورتی‌که این عروق در زاویه اتاق قدامی ایجاد شوند موجب آب‌سیاه نورگی (گلوکوم نئوواسکولار) خواهد شد. در برخی از بیماران، صرف‌نظر از شدت رتینوپاتی، ممکن است عروق اطراف لکه زرد (ماکولا، مرکز بینایی در شبکیه) شکننده باشند و مایع یا پروتئین و چربی‌های داخل عروق نشت کرده، در این ناحیه تجمع پیدا کنند. به این حالت ماکولوپاتی دیابتی گفته می‌شود.

درمان

مهم‌ترین اصل در درمان رتینوپاتی دیابتی پیشگیری است. به همین منظور بیماران دیابت نوع ۲ به‌محض تشخیص و بیماران دیابت نوع ۱ در طی ۵ سال اول پس از تشخیص باید حداقل یک نوبت معاینه چشم بشوند تا در صورت بروز مشکلات چشمی در مراحل زودرس درمان بشوند. در مراحل اولیه بیماری که آسیب شدیدی ایجاد نشده است، کنترل دقیق قند خون و سایر بیماری‌های عمومی مانند فشارخون تا حدود زیادی کمک‌کننده هستند و می‌توانند جلو تشدید بیماری را بگیرند. در مراحل بعدی که خونریزی‌های شبکیه بیش‌ازحد شده‌اند و یا در صورت ایجاد عروق جدید، معمولاً درمان اختصاصی مشکلات چشم ضرورت پیدا می‌کند. هدف از درمان در این مراحل شدید بیماری جلوگیری از پیشرفت بیشتر بیماری و نابینایی است و معمولاً آسیب ایجادشده را اصلاح نمی‌کند. معمولاً در ابتدا برای بیماران درمان لیزری شبکیه توصیه می‌شود. این درمان که اکثراً در طی چند جلسه انجام می‌شود باهدف افزایش خون‌رسانی مناسب به بخش‌های اصلی و مهم شبکیه انجام می‌شود. به این منظور با اشعه لیزر بخش‌هایی که اهمیت کمتری دارند سوزانده می‌شوند تا سهمیه خون بیشتری در اختیار بخش‌های مهم‌تر قرار گیرد. درمان لیزری معمولاً به‌صورت سرپایی انجام می‌شود و درد آن قابل‌تحمل بوده، نیاز به بیهوشی یا تزریق داروی بی‌حسی وجود ندارد. در مواردی که عروق جدید و نابجای زیادی وجود دارند، تزریق ترکیبات مهارکننده عوامل رشد عروقی (ازجمله بواسیزوماب، موسوم به اوستین) می‌تواند سبب پسرفت این عروق و بهبود شرایط شود. معمولاً این ترکیبات اثر گذرایی دارند و در بیشتر بیماران تزریقات مکرر و ترکیبی از روش‌های درمانی ضرورت دارد. در برخی از بیماران که خونریزی وسیع داخل چشمی رخ‌داده است یا کندگی شبکیه وجود دارد و یا در بیمارانی که نمایش قبلی مؤثر نبوده‌اند، ممکن است جراحی چشم (عمل ویترکتومی) ضرورت داشته باشد. در طی این جراحی زجاجیه از چشم خارج‌شده و در صورت لزوم لیزر داخلی انجام می‌شود و کندگی شبکیه هم درمان می‌گردد.